대한류마티스학회

임신과 류마티스 질환

류마티스 질환들은 가임기 여성에게서 발병하는 경우가 많아 종종 임신이 중요한 문제가 됩니다. 임신 시 일부 류마티스 질환들이 악화될 수 있고, 치료를 위해 사용하는 약제들이 태아에 악영향을 미칠 수도 있어 류마티스 질환에 이환된 가임기 여성의 경우에는 임신 전부터 담당의와 긴밀한 상의가 필요합니다.
임신 자체가 류마티스 질환에 미치는 영향은 질환마다 다릅니다. 예를 들어 류마티스관절염은 임신 시 50-80 % 정도에서 증상이 호전되어 관해를 보이며, 건선관절염의 경우에도 임신 시 대게 증상이 호전되는 것으로 보고되고 있습니다. 반면에 전신홍반루푸스의 경우 연구 마다 상이한 결과를 보이는데, 임신이 루푸스에 영향을 미치지 않는다는 연구도 있지만, 악화시킨다는 보고도 많습니다. 임신이 류마티스 질환에 미치는 영향에 대하여 확실한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 임신 시 체내 혹은 태반에서 분비되는 호르몬의 변화나 염증성 물질의 분비 변화와 관련이 있습니다. 예를 들면, 류마티스관절염의 악화에 중요한 종양괴사인자(TNF-α)와 같은 염증성 시토카인이 임신 기간 중 줄어들어 류마티스관절염이 임신 기간 중 호전을 보인다는 연구 결과가 있습니다. 그 외의 다른 류마티스 질환들의 경우 임신과의 상호 영향에 대한 연구가 적어, 경험이 많은 전문의와의 상담이 중요합니다.
류마티스 질환의 종류 및 이환된 장기에 따라 임신 및 태아 예후가 각각 다르지만, 공통적으로임신의 예후를 좋게 하기 위한 몇 가지의 원칙들이 있습니다. 첫째는 임신 전 류마티스 질환이 안정적으로 조절되거나 관해 상태로 유지되어야 한다는 것입니다. 특히 루푸스신염이나 이외 다른 류마티스 질환들로 인해 신장의 침범이 있는 경우, 적어도 임신 6개월 이전에는 질환의 활성도가 높지 않게 안정적으로 유지되어야 합니다. 둘째는 치료 약제와 관련된 것으로, 류마티스 질환의 대부분의 치료 약제는 면역억제제이므로 일부 약제는 임신 전 수개월 전부터 임신 기간 동안 완전히 끊어야 하고, 임신 전후로 질환의 상태에 따라 태아에게 영향이 적은 최소한의 치료 약제를 투약해야 합니다. 따라서 임신 계획할 경우 임신이 가능한 상태인지, 중단할 약물은 없는지에 대해 미리 류마티스 전문의와 상의하여야 하며, 임신 후에는 산모 및 태아의 상태에 대하여 담당 의사와 가까이 협조할 수 있는 산부인과 의사의 진료도 필수적입니다.
그럼 류마티스 질환들 중 빈도가 높은 주요 질환들에 대하여 자세하게 살펴보도록 하겠습니다.

전신홍반루푸스 (루푸스)
여러 류마티스 질환들 중 전신홍반루푸스는 주로 젊은 여성에서 호발하므로 특히 임신이 중요한 문제가 됩니다. 루푸푸스 환자들의 임신률은 정상인과 동일합니다. 루푸푸스 환자가 임신을 하면 약 50~60%는 정상 분만을, 20-25%는 조산이지만 정상아기를 분만합니다. 나머지 20-25% 정도가 유산이나 사산을 하는데 정상 임신에서도 유산율이 10-15% 정도 되므로 루푸푸스 환자라고 해도 많은 경우에는 특별한 문제 없이 임신하고 출산할 수 있습니다. 최근에는 꾸준한 연구와 치료법의 발달로 과거에 비해 많은 루푸푸스 환자들이 성공적으로 임신하고 출산하고 있습니다. 다만 모든 루푸푸스 환자의 임신은 '고위험도 임신'으로 분류되며, 이는 임신 중에 어떠한 문제가 생길 수도 있다는 것을 의미합니다. 따라서 임신 계획 단계에서부터 담당의사와 질환의 상태가 임신을 하기에 안정적인지, 조절해야 하는 약물이 없는지에 대하여 미리 상의해야 합니다. 또한 임신 후에는 고위험도 임신에 경험이 많고, 루푸푸스 담당의사와 가까이에서 상의하며 치료가 가능한 산부인과 의사가 돌보아야 하며, 분만은 조산아를 치료할 수 있는 시설이 갖추어진 병원에서 해야 합니다.
과거에는 루푸스 환자가 임신하면 병세가 악화되는 것으로 생각했지만, 최근 연구에 의하면 임신 자체에 의하여 루푸스가 악화되는 경우는 흔하지 않으며, 악화된다 하더라도 치료가 비교적 잘되는 것으로 알려져 있습니다. 루푸스 악화는 대부분 임신 초반이나 중기, 또는 분만 후 6개월 이내게 잘 나타납니다. 일부 환자는 임신 중이나 분만 후에 처음으로 루푸스가 발병하기도 합니다. 임신 중 루푸스가 악화되어 나타나는 흔한 증상은 피부발진, 관절염, 피로감 등의 가벼운 경우가 많으며, 상대적으로 드물게 단백뇨 증가나 혈소판 감소증, 임신성 고혈압 등을 보이기도 합니다. 임신에 의한 루푸스의 악화는 임신 전 5-6개월 정도 루푸스가 안정적으로 조절된 경우, 그렇지 않은 경우에 비하여 적습니다. 가장 좋은 것은 증상이 전혀 없이 약을 끊은 상태로 수개월이 지난 후에 임신하는 것입니다. 특히 루푸스 신염이 있는 환자의 경우에는 적어도 임신 전 6 개월 동안은 단백뇨가 없이 잘 조절되어야 임신에 의한 루푸스 악화의 가능성을 줄이고, 태아의 예후를 좋게 할 수 있습니다.
임신 중에는 여러 가지 문제가 생길 수 있지만 대부분 예방이 가능하고, 조기에 발견하면 쉽게 치료할 수 있으므로 자주 병원을 방문해야 합니다. 특히 임신 중기 혹은 말기에 약 15-20% 환자에서 임신 중독증이 발생할 수 있는데, 이 경우 빨리 치료를 하면 산모는 이상이 없지만 분만이 늦어지면 태아가 사망할 수도 있고, 치료가 늦어지는 경우 산모와 태아가 모두 위험할 수 있습니다. 따라서 즉각 치료하고, 분만을 해야 하는 응급 상황입니다.
임신 중에는 불필요한 약은 복용하지 않는 것이 좋지만 루푸스 치료를 위하여 꼭 필요한 경우에는 중단하지 않고 계속 사용하게 됩니다. 저용량의 프레드니솔론은 태반을 통과하지 못하기 때문에 태아에게 안전하고, 항말라리아제인 히드록시클로로퀸은 최근 임신 중 루푸스의 악화를 줄이는 것으로 보고되고 있어 특별한 문제가 없을 경우 임신 중에도 계속 복용하도록 하고 있습니다. 이외 아스피린이나 아자티오프린의 경우는 질환의 상태에 따라서 복용할 수 있습니다. 시클로포스파미드의 경우에는 임신 시 복용하면 절대로 안되는 약입니다.
임신한 루푸스 환자들이 가장 걱정하는 것 중에 하나가 태아의 예후입니다. 루푸스 환자의 아기에서 가장 큰 문제는 조산입니다. 엄마가 루푸스라고 하여도 질환 자체에 의하여 태아 기형이 생긴다든지, 정신 박약이 된다든지 하는 문제는 없습니다. 루푸스 환자들 중 Ro (SSA) 항체를 가지고 있는 경우의 약 10% 정도에서 '신생아 루푸스'를 가진 아기를 출산할 수 있습니다. 신생아 루푸스는 전신 홍반성 루푸스가 아니고, 일시적인 피부발진, 혈액이상, 심장 박동의 이상을 가지는 경우로 생후 3-6개월 정도 후에 병이 없어지고, 재발하지 않습니다. 따라서 임신 전 혈액 검사를 통하여 위험도를 미리 인지하고, 임신 중 규칙적인 진료를 통하여 태아 상태를 모니터링하고, 출산 후 필요 시 적절한 조치를 취하는 것이 좋습니다.

항인지질증후군
유산이나 조산, 임신중독증과 같은 임신성 고혈압에 관여하는 항체가 밝혀져 있는데 이를 '항인지질 항체'라고 합니다. 이러한 항체들은 피를 응고시켜 혈전을 만들거나, 임신 시 태반의 혈관을 막히게 하면서 유산 및 조산을 일으키거나, 태반을 통하여 영양분이 잘 이동할 수 없기 때문에 태아의 성장 지연을 일으킬 수 있는데, 이를 항인지질증후군이라고 합니다. 특히 루푸스 환자의 약 1/3은 이 항체를 가지고 있습니다. 항체 유무는 혈액검사로 확인할 수 있으므로 임신 전 이 항체 유무를 확인하여 필요한 경우 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다. 항인지질증후군이 있는 경우 임신 중 아스피린과 저용량 헤파린을 투약하는 것이 임신 예후를 좋게 할 수 있습니다.

류마티스관절염
류마티스관절염 역시 대부분 가임기 여성에서 발생합니다. 류마티스관절염 자체는 임신율이나 태아 예후에 영향을 미치지 않습니다. 다만, 치료 약제 중 일부가 태아의 기형발생을 일으킬 수 있기 때문에 치료 중인 환자들은 임신 계획 단계에서부터 류마티스 전문의와 상의하여야 합니다.
류마티스관절염 환자가 임신을 하게 되면 임신 중에는 관절염이 상당히 호전되며, 연구에 따라 많게는 70-80%까지 관해에 이른다고 보고되고 있습니다. 이는 태반과 체내의 여러 가지 호르몬의 변화 및 임신 기간 중 관절염의 악화와 관련된 염증성 시토카인의 분비 감소와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 이는 임신 기간 동안에만 보이는 일시적인 현상으로 출산 후 한 두 달 정도가 경과하면 대부분 다시 관절염이 악화되므로, 출산 후에는 질환의 악화 및 수유 여부에 따라 적절한 약물 조절을 받아야 합니다.
류마티스관절염 치료 중에는 절대적으로 피임을 해야 합니다. 임신은 임신 시도 전 수개월 전부터 치료 약을 중단하여 약효가 체내에서 다 없어진 후에 해야 합니다. 예로 메토트렉세이트의 경우 태아기형을 일으킬 수 있기 때문에 적어도 임신 시도 3개월 전부터 중단해야 하며, 레플루노마이드 역시 태아기형과 관련이 있는데 약물의 반감기가 길어 이를 체내에서 제거하는 콜레스티라민과 같은 약을 투약 후 약물 농도 확인 후 임신해야 합니다. 따라서 임신 계획 시 미리 류마티스 전문의와 상의하여 태아에 위험성이 있는 약물을 중단해야 합니다. 임신 전 약물을 중단하는 시기에 관절염이 악화되어 고통스러울 수 있으나 태아 부작용이 없는 저용량의 약물로 증상 조절을 할 수 있습니다. 또한 약물의 종류에 따라 모유를을 통해 약물이 아기에게 전달되어 부작용을 일으킬 수도 있으므로, 이 역시 담당의사와 상의하여 수유를 중단할 것인지 아니면 약물을 중단할 것인지 결정해야 합니다.

위에서 살펴본 바와 같이 류마티스 질환을 가진 여성의 경우, 그렇지 않은 여성에 비하여 고위험 임신임에는 틀림 없습니다. 하지만 최근에는 꾸준한 연구와 치료법의 발달로 인하여 과거에 비하여 질환 및 임신의 예후가 괄목할 만큼 좋아졌습니다. 따라서 류마티스 질환을 가진 가임기 여성도 임신 전후 류마티스 및 산부인과 전문의의 규칙적인 진료를 통하여 성공적인 출산을 기대할 수 있습니다.