대한류마티스학회

골다공증과 스테로이드(글루코코르티코이드) 골다공증

1. 골다공증이란?

골다공증은 뼈의 강도가 약해져서 조그만 충격에도 쉽게 골절이 생기는 질환입니다. 정상적인 뼈는 골량(뼈의 양)과 칼슘이 풍부하여 단단하나, 어떤 원인에 의해 뼈의 전체 골량이나 칼슘이 부족하게 되면 뼈가 약해져서 골다공증이 생기게 됩니다(그림 1). 골다공증이 걱정되는 이유는 골절이 잘 생기기 때문입니다. 즉 정상에서는 골절이 일어나지 않을 정도의 약한 충격이나 평지에서 넘어짐(방바닥에 주저 앉음)에 의해서도 골절이 생길 수 있기 때문입니다. 또 척추골절은 본인도 모르게 부러지기도 하며, 대퇴골절 등 심한 골절은 우리의 목숨도 위험하게 할 수 있습니다.

골다공증은 어떤 사람에서 잘 생기나요?

대개 나이든 분들에게 많이 생깁니다. 20-30대 젊었을 때의 최대 골량이 되고, 누구나 나이 들면 골량이 점점 감소하여 골다공증이 잘 발생 됩니다. 그래서 과거에는 할머니 허리가 굽으면 그저 노화 현상이라 여겼습니다. 잘 알려진 위험인자로는 여성에서 갱년기 폐경이나, 45세 이전의 조기 폐경, 체격이 마른 사람, 골다공증의 가족력, 과거에 작은 충격에도 골절이 생긴 사람, 만성 염증성 질환(예를 들면, 류마티스관절염, 간경화, 신부전 등)을 앓고 있는 사람, 골량이나 칼슘을 감소시키는 약물(예를 들면, 스테로이드, 헤파린, 항경련제 등), 생활 습관 중에는 칼슘 섭취나 흡수가 적은 사람, 운동을 규칙적으로 하지 않는 사람, 흡연, 과도한 음주 등이 있습니다.

골다공증의 증상에는 어떤 것이 있나요?

골량과 뼈의 칼슘의 양을 측정하는데 가장 정확한 방법은 이중에너지방사선흡수계(DXA, 덱사)를 이용하여 골밀도(BMD)를 재는 것입니다. 이러한 "덱사" 측정법은 아주 정확하여 1-2%의 골량의 감소도 측정할 수 있습니다. 일반적으로 엉덩관절과 척추골의 골량을 측정하며, 검사시간이 5-10분정도 걸립니다. 간혹 컴퓨터로 골다공증을 진단하는 경우도 있습니다. 일반 엑스선검사는 뼈의 모양은 잘 보이나 골다공증을 진단하지는 못합니다. 그러므로 방사선 사진은 골절이 된 경우에 유용한 검사입니다.

또한 골다공증의 원인 질환과 진행의 속도를 알기 위하여 혈액이나 소변 검사를 하는 경우도 있습니다.

무엇보다 중요한 것은 골절의 위험 정도를 미리 아는 것입니다. 그리하여 골밀도를 검사하지 않아도 골절의 위험을 예측 할 수 있는 길이 열렸습니다. 최근 국제보건기구(WHO)의 후원을 받아 "FRAX(프랙스)" (그림 2)라는 웹 사이트가 탄생하였고, 그 웹사이트에 가면 무료로 한국말로도 자신의 골절 위험도를 계산 할 수 있습니다.

골다공증은 어떻게 예방하고 치료하나요?

골다공증의 예방은 평상시에 멸치, 아몬드, 우유 및 치즈 등의 유제품을 많은 음식을 먹고, 적당한 운동을 하는 것이 가장 중요합니다. 운동은 골 소실을 감소시키고 새로운 골 형성에 자극을 줍니다. 또한 담배를 끊고 술을 마시지 않아야 합니다.
비타민 D 보충은 야외 활동이 적은 노인에서 중요합니다. 왜냐하면 충분한 햇빛을 받지 못하면 비타민 D 결핍에 의해서 골다공증이 악화되기 때문입니다.
골다공증이 이미 생긴 경우의 치료는 크게 두 가지로, 첫 번째는 골량을 증가시키는 것이고, 둘째는 골절을 예방하는 것입니다. 골량을 증가시키는 방법으로는 여러 가지 약물치료가 있습니다.
갱년기 증상이 있고 자궁이 없는 여성에서는 에스트로겐(여성호르몬)의 복용이 폐경 후의 급격한 골감소를 줄일 수 있습니다. 하지만 호르몬제를 장기간 사용하는 경우에 유방암, 정맥혈전증, 또는 뇌졸중 등의 발생이 증가 할 수 있으므로 주의를 요합니다.
실제 비스포스포네이트제제가 골밀도를 증가시키고 골절을 예방하는 데 가장 많이 쓰이고 있습니다. 그러나 비스포스포네이트제제는 음식물과 함께 복용하면 흡수가 거의 되지 않으므로 아침 식사 전에 공복에 복용하여야 합니다. 그래서 한 달에 한번 복용하거나 3개월에 1번 맞는 정맥 주사용 비스포스포네이트가 개발되어 환자들의 편의를 증가시키고 있습니다.
한 최근에는 선택적 여성호르몬수용체조절제(SERM)나 부갑상선호르몬제가 추가로 개발되어 환자의 특성에 따라 사용 될 수 있습니다.
골다공증의 가장 중요한 치료 목표는 골절의 예방입니다. 규칙적인 운동은 골밀도를 증가시킬 뿐만 아니라 민첩함, 근력, 그리고 지구력을 증가시켜 사고를 줄여 골절을 예방할 수 있습니다. 운동은 적어도 일주일에 3회 이상, 30분 이상 하여야 합니다. 관절염이 있는 환자는 관절에 무리를 주지 않는 운동을 하여야 합니다. 노인에 있어서는 넘어지지 않는 것이 매우 중요합니다. 나이가 들수록 근력이 약화되고 시력도 감소하여 잘 넘어지게 되고, 이미 골다공증이 있는 경우에 쉽게 골절이 일어날 수 있기 때문입니다.

2. 스테로이드(글루코코르티코이드)에 의한 골다공증 스테로이드와 골다공증은 어떤 관계가 있나요?
스테로이드는 골형성을 억제하고, 장으로부터 칼슘의 흡수를 억제하여 골밀도를 감소시킵니다. 또한 남성과 여성에서 성호르몬을 감소시켜서 골다공증을 유발합니다. 즉 스테로이드의 사용에 의해 골다공증도 생길 수 있고, 또 골절의 위험도 높아 집니다.
류마티스관절염에서 스테로이드를 사용하는 환자에서 넙다리뼈(대퇴골) 골절 및 척추 골절의 위험이 2-5배 증가합니다. 저용량에서도 골다공증을 일으킬 수 있습니다.
그러나 스테로이드 치료는 류마티스관절염이나 루푸스와 같은 염증성 질환의 치료에 매우 중요합니다. 불행히도 골다공증이 그 약의 부작용 중의 하나입니다.
그럼에도 불구하고 류마티스관절염과 같은 전신적인 염증이 있는 환자들에서는 일반인에서의 골다공증 경우와는 다른 문제가 있습니다. 즉 류마티스관절염을 오래 또는 심하게 앓고 있는 환자의 경우에는 염증 그 자체로 골다공증과 골절의 위험이 커지며, 이 환자들은 스테로이드를 사용하지 않았더라도 골다공증과 골절이 잘 생깁니다.
또한 관절염의 염증이 심하면 관절이 파괴되고 뼈가 약해져서 골밀도가 낮아지므로 염증을 잘 조절하고 환자가 운동을 더 잘 할 수 있다면 오히려 골다공증의 발생을 줄일 수 있습니다.

스테로이드 유발 골다공증은 어떻게 치료하고 예방하나요? 스테로이드에 의한 골다공증을 줄이기 위해서는, 우선 염증을 조절하기 위한 최소한의 스테로이드를, 짧은 기간 동안만 사용하는 것입니다. 그러나 염증이 계속 조절되지 않는다면 골다공증 부작용이 적은 다른 치료제 들을 병용하여 스테로이드의 용량을 줄일 수 있습니다.
반면, 류마티스관절염에서 스테로이드에 의한 골밀도의 감소는 스테로이드를 끊은 후에 일부분 회복되는 것으로 알려져 있으며, 스테로이드를 적당히 사용하여 류마티스관절염의 염증을 잘 조절한 환자가 염증이 조절되지 않은 환자보다 골밀도가 높다는 연구도 있습니다.
스테로이드를 어쩔 수 없이 장기간 사용한 경우에는 약물 이외에 골량을 감소시킬 수 있는 음주나 흡연을 삼가고, 적당한 운동을 규칙적으로 하여야 하고, 넘어지지 않게 조심하여야 합니다. 또 충분한 칼슘과 비타민 D를 복용하여야 합니다.
특히 위에서 언급한 바 프랙스(FRAX, 그림 2) 웹사이트에서 골절의 위험도를 알아보고, "주요 골다공증성 골절" 위험수치가 20%를 넘거나 "고관절 골절"의 위험도가 3%를 넘으면 조기에 치료하는 것이 바람직합니다. 또 가족 중 골절의 병력이 있거나, 검사 결과에서 골밀도가 이미 약간이라도 감소되어 있는 환자의 경우는, 골밀도 검사를 자주 시행하고, 시기를 놓치지 말고 비스포스포네이트 등 골다공증 치료 약물을 조기에 복용하여 스테로이드에 의한 골절을 줄여야 합니다.

그림 1. 정상 뼈(왼쪽)와 골다공증 환자의 뼈

그림 2. "프랙스(FRAX)" (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp) 골절 위험도 예측 프로그램 웹 사이트