대한류마티스학회

류마티스관절염에서 어깨 통증의 외과적 치료

개요 류마티스관절염의 1차 치료로는 전신질환을 조절하기 위한 약물 치료입니다. 그러나 오랫동안 류마티스관절염을 앓고 있는 경우에는 유효한 약제에도 불구하고 환자들의 관절이 파괴되어 관절 기능이 현저하게 감소되고 통증이 심한 경우가 있습니다.
진행된 류마티스관절염에서 관절 파괴는 환자의 기능 및 생활의 질에 영향을 끼치는 주된 원인이 됩니다. 수술적 치료는 환자의 기능을 회복시킬 수 있으며, 노동을 가능케 하고, 추가적인 관절 파괴를 막는 한 방법이 될 수 있습니다. 여기에서는 류마티스관절염의 정형외과적 치료의 개념, 수술적 치료의 종류, 수술 치료의 적응증 및 시기에 대해 알아보도록 하겠습니다.

수술의 종류 수술의 종류는 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫째는 관절의 파괴를 예방하기 위한 것으로 관절의 형태를 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동범위를 향상시키는 것이며, 둘째는 완전히 파괴되어 제 기능을 다하지 못하는 관절에 대한 구제술로서 관절 고정술이나 인공관절 치환술을 시행하는 방법입니다. 이에 따른 치료의 목적은 추가적인 관절 파괴 예방, 관절 기능의 회복을 통한 삶의 질 향상, 관절이 파괴되면서 발생하는 동통의 개선 등입니다.

1) 활액막 절제술(synovectomy)
관절의 형태가 잘 유지되어있으면서 3-6개월간의 충분한 약물치료에도 불구하고 해결되지 않는 통증, 부종 등의 증상이 있는 경우에는 관절경하 활액막 절제술를 시행하고 있습니다. 활액막 절제술은 관절에서 활액막을 제거하여 동통 및 부종을 줄이는데 효과가 있으나 관절 내 연골 파괴의 진행을 완전하게 중단시킬 수 없으며, 단지 병의 진행을 늦춘다고 알려져 있습니다. 주로 무릎, 어깨, 팔꿈치, 발목 등에 대해서 시행되고 있으며, 효과는 최소2-5년 동안 부종, 동통을 줄인다는 보고가 있습니다. 관절경적 술기의 발달과 함께 최근에는 관절경을 이용한 활액막 절제술의 적용 가능 범위가 늘고 있으며, 관절 강직을 막이 위해 술 후 조기 재활이 필요합니다.

2) 절제 관절성형술(resection arthroplasty)
인공관절 치환술의 발전으로 그 사용이 줄어들었으나, 골량이 부족한 경우처럼 인공관절이 불가능한 상태에서 절제 관절성형술을 제한적으로 적용할 수 있습니다.

3) 관절치환술(Joint replacement)
오늘날 관절치환술은 관절 파괴를 동반한 환자들에게 주된 치료법이 되었습니다. 관절 치환술은 원래 퇴행성관절염에 대한 치료로 시작된 방법으로 류마티스관절염 환자들에게도 적용이 되고 있으며, 관절면의 치환, 최소 침습 수술, 네비게이션의 활용 같은 새로운 기법들이 인공관절 치환술에도 적용되고 있습니다.

4) 관절고정술(arthrodesis)
손이나 발과 같은 작은 관절과는 달리 어깨관절(견관절) 및 무릎관절(슬관절) 같은 큰 관절에서는 위팔신경얼기(상완신경총) 손상 같은 동반 손상이 없는 경우에는 관절고정술은 잘 시행하지 않습니다. 하지만 동통이 있거나 관절이 파괴되어 불안정한 관절일 경우 안정된 관절을 만들 수 없으므로 관절 고정술은 좋은 수술적 치료법이 될 수 있습니다.

수술적 치료의 결정 시기 류마티스관절염에서 관절 손상의 특별한 양상은 점진적으로 관절기능 및 노동 능력을 떨어뜨립니다. 어깨관절(견관절)에서 회전근개 파열 등과 같은 연부조직 손상과 관절면의 침식이 지속적으로 진행하여 후기 단계로 가면 수술적 방법으로의 치료도 어려워집니다. 수술 전 환자의 기능은 수술 후 환자의 기능 회복에 중요한 단서가 되므로 기능이 완전히 소실되기 전에 의사의 진료 후에 수술 시기를 결정하는 것이 중요합니다. 예를 들면 초기 환자에서 어깨관절(견관절) 관절면의 변화가 발견되면 관절오목(관절와)의 치환이 필요 없는 위팔뼈머리(상완골두) 치환술 또는 반관절 치환술로 치료할 수 있습니다. 반면 후기에서는 관절오목(관절와)의 치환이 필요한 어깨관절(견관절) 전치환술이 필요합니다. 한편 회전근의 손상여부는 수술 방법뿐만 아니고 수술 후 기능회복에도 중요한 판단기준이 됩니다. 회전근이 손상되면 어깨관절(견관절) 전치환술을 시행할 수 없으며, 역행성 어깨관절(견관절) 치환술로 수술법을 변경하여 시행하여야 합니다.
적절한 수술시기 및 환자에게 최대한의 이익을 얻기 위해 기능검사가 반복되어야 합니다. 능동/수동 관절운동범위, 기능 검사를 통하여 한 관절만의 결손인지 또는 다른 관절에도 영향이 있는지 파악하여야 합니다.

결론 류마티스관절염 치료는 내과의사나 정형외과 의사나 모두 환자의 관절 파괴를 막고 궁극적으로는 삶의 질을 높이는데 그 목표를 두고 있습니다. 최근에 신약 개발 등으로 질환이 통제되고는 있으나 여전히 수술 치료의 필요성이 있는 환자군이 많이 있으며, 적절한 의사의 진료를 통하여 수술적 치료를 결정하는 것이 중요합니다.